FPP de Horst

Waaraan moet een verwijzing voldoen?

Om een cliënt in behandeling te kunnen nemen, hebben wij een aantal gegevens nodig. Deze gegevens zijn als verplichte velden aangemerkt in het aanmeldformulier

Gegevens cliënt

  • Geslacht
  • Voorletter(s)
  • Achternaam
  • Geboortedatum
  • BSN
  • Adres
  • Postcode en woonplaats
  • Telefoonnummer
  • E-mailadres

Huisarts, apotheek en ziektekostenverzekering

  • Naam huisarts
  • Naam apotheek
  • Naam zorgverzekeraar
  • Polisnummer

Documenten

  • Verwijsbrief
  • Kopie legitimatiebewijs
  • Kopie zorgverzekeringspasje

Overige informatie

  • Reden van aanmelding